一、事故发生单位概况
企业详细名称： ABC有限公司
地址：XX市XX区XX路X号
经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-2002
隶属关系： 直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：XX万元
(1)直接经济损失(万元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
六、调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字