(二)、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)分级护理制度(4)疑难病历讨论制度(5)死亡病历讨论制度(6)会诊制度(7)危重病人抢救制度(8)手术分级制度(9)术前讨论制度(10)处方制度(11)查对制度(12)病历书写与管理制度(13)转院制度(14)临床用血审核制度(15)临床药事管理制度(16)交接班制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难病例(理)讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、医疗质量教育培训
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、医疗质量控制考核标准体系
(一)考核标准
医疗质量控制考核包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
1.全科门诊医疗
(1)、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对35岁以上一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
(2)首诊医师：
(l)首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.收住院。
(2)第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。
(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房医疗：
(A)24小时内
(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
(B)入院三天内
(1)确诊者按诊疗常规进行。
(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
(3)入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
(4)治疗措施
(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)手术治疗①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。
(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
(5)、转归：(1)治愈--出院，专科门诊随访。
(2)好转--专科门诊随访。
(3)未愈--患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)死亡--24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
3、出院
(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
(2)好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
(二)、考核办法
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由医务科牵头对正在诊疗过程中的住院病历随机抽查，一般每个月对每个医疗组考核1-2次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按照医疗质量考核表进行定性量化，并在质控考核表扣除相应分值。
3、医务科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，科室考核分值与科室绩效挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
(三)、评价、反馈与持续改进
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
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