慢病工作计划
时间过得真快，总在不经意间流逝，我们又将接触新的知识，学习新的技能，积累新的经验，不妨坐下来好好写写计划吧。计划怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编整理的慢病工作计划，希望对大家有所帮助。
慢病工作计划1
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的`效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，
制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，
乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民
高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二、建档目标工作
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
慢病工作计划2
为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成20xx年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定20xx年的工作计划，具体如下：
一、加强组织领导层层落实责任
20xx年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。
二、建立科学长效的宣教体制
慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的'高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在20xx年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
三、认真做好随访工作，加大科学干预效果
按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。
四、分类管理提高管理效果
1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。
①一级管理：管理对象：男性年龄
②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。五、指导建立非药物的科学生活方式
首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：
①饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例。
②体力活动情况。③体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法。
④吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
⑤精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：
①合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡。
②适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进。
慢病工作计划3
根据上级部门的要求，结合我院实际情况，以确保我辖区人民群众健康为目的，现拟定我院20xx年慢病防治工作计划如下：
1、为了我辖区人民群众的健康，为慢病的基本情况必须掌握，各村的自然情况，易患人群的年龄、性别，做好统计分析，并且对患者给予相应的干预措施。
2、抓好基层村医业务素质，积极参加县里举办的各种培训班，以促进基层工作的进展，以及村医素质的提高，来更好的服务于群众。
3、因为慢病防治工作开展得比较晚，各种业务资料不够健全，必须加强业务档案的管理与完善。
4、村级医生做好慢病患者的'登记，填写肿瘤病例报告卡，并且及时上报乡级防保部门，我院防保部门做好汇总后统一上报县级疾控中心，数据准确避免漏报。
5、对于高血压、糖尿病易患高危人群要进行定期监测和行为干预。
6、为了人群的健康降低慢病的患病率，必须做好健康教育宣传工作，积极开展以倡导建立健康的生活方式为主题的各类文体活动，以扩展宣传面来减低慢病发病率。
以上为我院20xx年慢病防治工作的初步计划，根据工作所需，在以后工作中还需不断完善改进。
慢病工作计划4
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
8、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
9、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
10、在社区开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的.改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在XX年xxx创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划5
慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。
1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案
在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。
2 结合健康体检，建立慢病管理档案
建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。
3 通过入户调查，建立慢病管理档案
主要由社区卫生服务机构派专职人员完成该项工作，由于入户收集工作存在一定难度，所以此方法仅作为日常门诊和体检方式建档的补充。
4 通过计划免疫反向追踪慢病人群信息
我国从70年代正式开展计划免疫，国家对计划免疫非常重视，逐年加大财政投入及宣传力度，广大市民免疫预防的自觉性已相当高，各社区卫生服务机构计划免疫工作开展规范而顺畅，这为社区人深入居民家庭，进一步了解家庭成员的健康状况提供了一个非常好的机会，从孩子计划免疫档案入手，收集其家庭的慢病档案信息的方法经济有效。
5 加快社区信息化的.建设，扩展慢病资料采集途径
通过与二、三级医院的联网，实现住院患者信息资源共享，动态掌握辖区居民医疗活动的相关信息，为慢病档案的建立和管理提供数据。
总之，如何加大社区慢病管理力度，充分发挥社区卫生慢病管理的优势，慢病资料的收集尤为重要，实践证明以上方法的有效结合，灵活运用是在目前社区社区卫生服务各方面条件尚未完全得到保证的情况下解决慢病资料收集的有效手段。
慢病工作计划6
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的.利用率，积极主动利用电子健康档案。
1。规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2。宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3。居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4。继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
（二）居家养老工作
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、XX年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
（三）家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
（四）、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在xx年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病工作计划7
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的`慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
（五）、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
（六）、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
（七）、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。
慢病工作计划8
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：
一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。
二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的.搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：
1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）
2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
四、加强死亡报卡的管理
要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。
五、加强就诊患者的宣教
切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
慢病工作计划9
房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作计划。
一、工作目标
（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。
（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。
（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。
（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的'慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。
二、工作措施
（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。
（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。
（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。
（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。
（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。
（三） 慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
（四 ）开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
（五 ）积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立
示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
三、工作进度
1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。
4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。
慢病工作计划10
为了落实镇乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测四次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的`档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%以上。
4.高血压、糖尿病的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、设专人负责社区各项慢病防治工作。
2、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测四次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。
3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达100%，糖尿病达100%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。
4、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。
5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
20xx年1月1日
慢病工作计划11
一、组织机构职责
（一）行政管理机构及其职责
县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）职责是：
1、制定新型农村合作医疗实施细则、发展规划、工作计划和各项规章制度；
2、负责基金筹集、使用和管理；
3、定期检查、监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡；
4、研究解决新型农村合作医疗运行过程中的问题，使基金发挥最大效益，维护参合者权益；
5、进行年度工作考核、总结，表彰先进、惩处违规违纪行为；
6、定期向县委、县人大汇报工作，主动接受社会各界监督。
（二）业务管理机构及其职责
管委会下设县新型农村合作医疗管理中心（以下简称农合中心），其职责是：
1、执行管委会决定，负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构；
2、按照规定筹集、管理和使用合作医疗基金，设立新型农村合作医疗基金专用账户，严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度；
3、监督检查定点医疗机构服务质量、收费、药品价格、报销程序等情况；
4、及时公布合作医疗基金收支和使用情况，主动接受群众监督；
5、按时填写各种统计报表并及时上报。
（三）定点医疗机构及其职责
1、定点医疗机构分为门诊统筹、住院统筹及慢病门诊三种。
①门诊统筹定点医疗机构：符合村卫生室标准并经合作医疗管理中心验收合格的村卫生室，各镇卫生院。
②住院定点医疗机构：县内定点医疗机构包括县医院、县中医院、京东医院、妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院；市定点医疗机构包括市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院（市五院）、传染病医院、骨伤医院（市二院）、华北煤炭医学院附属医院、第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心。
③慢病门诊定点医疗机构：能够提供合法票据的各级公立医院。
2、各级医疗机构执行标准：
①妇幼医院、安康医院、县医院妇产医院、17所镇卫生院执行镇级定点医院补偿标准。
②县医院、中医院、京东医院执行县级定点医院补偿标准。
③市开滦医院、工人医院、人民医院、协和医院、妇幼保健院、精神病院（市五院）、传染病医院、骨伤医院（市二院）、华北煤炭医学院附属医院、第255医院、市中医院、开滦精神卫生中心执行市级定点医院补偿标准。
④非定点公立医疗机构执行非定点医院补偿标准。
3、县农合中心与定点医疗机构签订服务协议。定点医疗机构承担如下职责：
①遵守新型农村合作医疗制度，为参合农民提供及时、有效的诊疗服务；
②严格掌握治疗原则，坚持合理用药，并严格按规定用药目录及诊疗项目目录执行，目录内药品使用率镇级医疗机构在96%以上，县级医疗机构在90%以上，具体要求由县农合中心与定点医疗机构签订协议并严格执行，使用目录外药品和诊疗项目的，需经患者同意并签字；
③药品价格、收费标准执行国家规定，主动接受群众监督；
④使用合作医疗统一表册，并定期汇总报送；
⑤定点医疗机构必须使用全省统一软件，做到出院即报。
二、基金筹集及信息录入
（一）筹资标准：采取个人出资与中央、省、县财政补贴相结合的方式筹集农村合作医疗基金。参合农民个人缴费每人每年30元；财政补助资金200元（其中：中央财政补助参合农民每人每年100元；省、县财政补助参合农民每人每年100元），年度筹资标准为每人共计230元。首先按规定提取风险基金，再按每名参合农民25元计提门诊统筹基金，其余用于住院统筹、慢性病门诊补偿、分娩定额补偿。
（二）筹资方法：由县农合中心在县财政设立专用账户。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照家庭、村委会、镇政府的程序逐级上缴，各镇政府负责辖区内个人缴费部分的筹集工作。农村特困户、五保户、孤寡老人、烈属、七至十级伤残军人、带病复员军人、残联颁发残疾证的残疾人，由民政局、残联负责提供名单，其个人缴费部分由县财政给予全额资助。新生儿出生时不在缴费时限内，但其父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。
（三）缴费时间：每年11月底前完成缴费，个人上缴资金一次到位，中途不退还、不补办。
（四）信息录入：各镇政府负责本镇信息录入、数据核对工作，每年12月15日前完成。电子版报县农合中心。
三、住院统筹、慢病门诊补偿报销范围及非报销范围
（一）下列医疗项目列入新型农村合作医疗报销范围
1、参合农民因自然疾病或无责任人的意外伤害(自杀、自残等除外)，在定点医疗机构和非定点公立医院就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准报销；
2、药品报销范围：各级纳入住院统筹的定点医疗机构一律执行《省新型农村合作医疗基本药物目录》。《省新型农村合作医疗基本药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《省纳入基本药物目录管理的非国家基本药物目录》的药品；住院补偿比提高5个百分点。
3、诊疗项目补偿范围：按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。
（二）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围
1、服务项目。
①挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；
②出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，新生儿费用，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超过最低床位费的费用）；
③就医、转诊交通费，救护车费；
④伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，担架费，书报费，保健档案费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费和医疗费用结算单中“其他”项目中的费用；
⑤输血费（包括全血、成份血和血液制品）；
⑥《省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；
⑦医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。
2、非疾病诊疗项目。
①各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；
②非功能性整容、矫形（足内、外翻，蹼状指、趾，口吃，兔唇，斜颈等）；
③镶牙（包括种植牙）、洁齿、色斑牙、牙齿畸形矫治及其后遗症；④装配义眼、假发、假肢等；
⑤验光配镜（包括隐形眼镜）等。
3、预防保健项目。
①预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；
②妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；
③婚前检查、妊娠遗传病诊断；
④保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；
⑤利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），医疗咨询（包括健康咨询、心理咨询）等；
⑥有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等
⑦国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。
4、保健、康复器械及用品。自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。
5、治疗项目。
①各类器官或组织移植的器官源或组织源；
②视力矫正术、康复医疗等；
③音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅治疗项目；
④腋臭治疗、性病治疗、障碍、男女不孕不育症诊治、流产及其后遗症、非病理性终止妊娠及其后遗症等；
⑤计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用；
⑥本院借助外院仪器设备与外院合作治疗的项目发生的费用。
6、不予补偿的情形。
①工（公）伤、有责任人的交通肇事及其后遗症、打架斗殴、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等；
②计划外生育（包括自然和病理分娩）；
③出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
④各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等；
⑤在住院期间去外院检查、治疗等发生的费用；
⑥县内非定点医疗机构发生的费用；
⑦非公立医疗机构发生的费用；
⑧住院时间不足48小时（转院除外）所发生的一切费用；⑨非微机打印票据显示的一切费用。
（三）有关住院费用报销的规定
1、床位费：每床每日市级以上按18元、县级按15元、镇级按10元标准报销。超出部分不予支付；低于上述标准的，按实际费用纳入报销范围。
2、参合农民参加商业性医疗保险的，其发生的住院费先由农合中心补偿，留存票据原件，农合中心为其提供票据报偿手续。
四、运行模式及报销比例
按照省市统一部署，自年1月1日起我县实行大病住院统筹与门诊统筹相结合的管理模式。门诊、住院管理模式及补偿比例如下：
（一）门诊统筹管理及报销比例
1、门诊统筹的补偿范围
①治疗费:肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药；
②医技检查费（限镇卫生院）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
③材料费：一次性输液器、一次性注射器；
④药品费：镇按《省新型农村合作医疗基本药物目录》、村按《省乡村医生基本用药目录（试行）》的`规定执行。
2、补偿标准
①补偿比例：门诊补偿不设起付线。参合农民在定点门诊就医发生的补偿范围内费用，按30%比例补偿。
②封顶线：实施年度内，参合农民每人每年最高补偿40元。
3、补偿管理
①接诊人员应开具新农合专用处方，详细填写药品名称、规格、剂型、用法及诊疗项目名称、数量。
②门诊统筹定点医疗机构与县新农合管理系统联网。参合患者持合作医疗证、身份证（户口本）在本村定点卫生室（本村无定点卫生室的，由镇新农合管理站指定就近的定点村卫生室）或本镇卫生院就医发生的补偿范围内费用，由接诊定点医疗机构开具合法门诊单据及双联处方，按补偿标准当即予以补偿，并打印结算单（一式三联），由患者签字。在镇定点医疗机构门诊单次补偿不超过10元，村定点医疗机构门诊单次补偿不超过6元；每人每天最多补偿一次；家庭成员之间不能统筹使用。原门诊家庭账户有余额的，可以冲抵自付费用。
③即报人员应遵循“先验证，后补偿”的原则，认真查验证件和处方信息，将有关信息录入合作医疗管理系统，打印结算单。填写《县新型农村合作医疗门诊补偿登记表》（以下简称为“门诊登记表”），并由参合患者在门诊登记表和结算单上签字，留存联系电话。
④镇卫生院平均处方金额控制在40元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内。县农合中心每季度统计一次，对处方金额超过标准的，在基金拨付时扣除超额部分的20%。
⑤各定点医疗机构即报人员要做到日清月结。各定点村卫生室每月最后一日下午打印月结表和门诊统筹报销公示表（一式三联），按规定顺序整理门诊统筹补偿公示表（审验签字后返还）、月结表、门诊单据、处方（第二联）和补偿单（第一联），并于下月2日前报镇新农合管理站审核。管理站汇总后，填制当月定点补偿汇总统计表，加盖新农合管理站业务章，报到县农合中心复审。县农合中心复审无误后，核拨各定点医疗机构垫付的资金。
（二）住院统筹管理、慢病门诊补偿、住院分娩及外伤住院
1.普通住院
同一参合农民本年度内多次住院的，每次住院均扣除相应级别医疗机构起付线费用。
住院报销程序：
①参合农民在定点医疗机构住院治疗发生的费用，实行出院即报。但无责任人的外伤和同时参加商业性医疗保险的，在市定点医疗机构住院不执行出院即报。执行出院即报的，各定点医疗机构及时记好住院补偿台账；不执行出院即报的参合农民,自出院之日起两个月内携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、转诊证明书、村委会出具的证明（无责任人的外伤）到县农合中心办理补偿。
②参合农民在非定点公立医疗机构住院,自出院之日起两个月内，需携带就诊医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、诊断证明、户口本或身份证、合作医疗证、病历复印件、转诊证明书，正常分娩及剖宫产者需另携带《准生证》、《出生医学证明》原件及复印件，到农合中心办理补偿。
2、分娩补助与外伤补偿
产妇分娩实行定额补助，不按住院报销。正常分娩每人补助200元，剖宫产每人补助300元。定点医院应将《准生证》及《出生医学证明》复印件存入该产妇病历资料中。
无第三责任人外伤者住院予以报销。镇级医院起付线500元，补偿比65%；县级医院起付线1000元，补偿比50%；市级以上（含市级）起付线3000元，补偿比35%，非定点医院补偿比30%。
3、特殊重大慢性病大额门诊补偿
①下列特殊重大慢性病纳入大额门诊补偿范围：高心病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危极高危以上、有严重神经、精神、肢体功能障碍的脑血管病后遗症、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代偿期、肝硬化、尿毒症肾透析、Ⅰ型糖尿病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎伴严重肢体功能障碍、系统性红斑狼疮、精神病、冠脉支架及冠脉搭桥术后、强直性脊柱炎，共16种。
②申报程序：实施年度内患者凭二级及以上医疗机构诊断证明、检查报告及住院病历复印件申请特殊重大慢性病大额门诊补偿。填写《县新型农村合作医疗特殊重大慢性病大额门诊报销补偿申请表》，经当地卫生院合作医疗管理站初审、报县合作医疗管理中心审批合格后，可享受特殊重大慢性病大额门诊补偿。
③就医规定：符合条件的参合患者，凭《县新型农村合作医疗特殊慢病门诊医疗证》在政府举办的医疗机构门诊检查治疗，产生费用纳入大额门诊补偿范围。每次带药不得超过一个月用量。
④报销方法及时间：实施年度内分两次报销，第一次报销时间为6月1日至6月30日，第二次为12月1日至12月25日。患者凭对症药品处方、检查报告单、诊断证明及票据，可享受起付线300元、补偿比50%的补偿，每人每年最高报销金额3000元。
4、年度报销限额。
同一参合农民既有住院补偿金额，又有其他病种补偿费用的，年度总报销金额封顶线为80000元。
慢病工作计划12
为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的`进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。
3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。
4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢病工作计划13
1 总论
20xx年2月，卫生部在全国社区工作会议上提出：要在全国范围内推广“双向转诊制度”，鼓励社区医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊”。“双向转诊”是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，即下级医疗对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊，治疗有困难的病人转至上级医院就医;反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人，亦可转至下级医院继续治疗。横向转诊，即综合医院可将病人转至同级专科医院治疗，专科医院亦可将出现其他症状的病人转至同级综合医院处置[1]。同样，不同的专科医院之间也可进行上述转诊活动。
“双向转诊制度”是今后我国卫生改革与发展的方向性问题，它可以有效地引导病人合理流动，促进卫生资源合理利用。目前我国建立“双向转诊制度”仍要做许多工作，关键是做好区域卫生规划。“双向转诊制度”必须与医疗保障制度改革相衔接、配套，在政策上要鼓励、引导病人按照规定合理就诊。经济上对不同级别医院拉开收费标准;技术上规定病种分级诊断、治疗和转诊标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证“双向转诊制度”的建立和实施。
2 材料与方法
2.1 参与单位 在北京市朝阳区卫生局的统一组织下，北京市垂杨柳医院与双井、十八里店、劲松、南磨房和小红门5家社区卫生服务中心正式签署了对口支援协议书，并成立数字化双向转诊研究课题组。每周，我们医院每天都会派中级职称以上的医生到各社区中心应诊。
北京市垂杨柳医院是北京东南部一所二级甲等医院，合作的五个社区卫生服务中心均距离垂杨柳医院5公里左右，呈放射状分布。其中双井社区卫生服务中心服务户籍人口数9.4万，十八里店社区卫生服务中心服务户籍人口数17.6万，劲松社区卫生服务中心服务户籍人口12.9万，南磨房社区卫生服务中心服务户籍人口10.4万和小红门社区卫生服务中心服务户籍人口7.5万，五个社区卫生服务中心共计服务人口数合计约57.8万人。
2.2 研究对象 对五个社区服务中心中建立健康档案并符合四种慢性病(高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和医保身份，有上转(社区卫生服务中心—医院)和下转(医院—社区卫生服务中心)要求的病人。
2.3 转诊流程设计 患者到垂杨柳医院“协作社区卫生服务中心”就诊时，如达到转诊要求，经社区服务中心审核同意，与垂杨柳医院“社区医疗办公室”协调，可直接进行转诊。其中，门诊病人凭“协作社区”开具的转诊单转至医院急诊、门诊或医技科室检查;住院病人凭社区开具的转诊单和入院单转至医院相关病房。治愈的患者直接出院，由“协作社区”进行管理。医院“社区医疗办公室”还会定期通知患者来医院复诊。我院双向转诊流程规定如下。
2.3.1 社区卫生服务机构病人转入垂杨柳医院
(1)非急诊病人。由社区卫生服务机构的主管医生填写双向转诊单，到垂杨柳医院社区医疗办公室安排就诊。
(2)垂杨柳医院社区医疗办公室负责接待持有双向转诊单的就诊病人。
①单纯取药和单纯检查者可由社区医疗办公室办理。
②患者由社区办公室办理0元挂号，并转到有关科室。
(3)有关科室接到双向转诊单后，要及时接诊，给予诊治。
(4)需住院患者由社区医疗办公室负责联系优先安排住院。
(5)急、重症患者由社区卫生服务机构开具双向转诊单，而后由垂杨柳医院社区医疗办公室(夜间由总值班)联系急诊抢救治疗，或由急诊绿色通道直接入院治疗。
2.3.2 垂杨柳医院病人转入社区卫生服务机构继续治疗
(1)垂杨柳医院需要转入社区继续治疗的病人，由主管医生填写双向转诊单(转诊单由患者转交社区医生)，并电话通知社区卫生服务机构的工作人员。
(2)社区卫生机构接到转诊单后，优先安排患者的治疗、康复。
(3)垂杨柳医院的专科医生根据病情的需要深入社区随访出院的病人。
2.4 数字化双向转诊平台的搭建 有了良好的制度和流程作为依托，再借助信息化网络交换平台，病人就可以在社区—医院—社区进行双向转诊，这样也就形成了真正意义上的双向、快捷的转诊绿色通道。
2.4.1 网络平台的搭建 考虑到网络安全和方便临床使用这两个问题，网络采用专线网接入的方式，为医院和各社区服务中心接入光纤。专线网是独立的，不与互联网相连，这样就保证了信息数据的安全和网络的安全，也有效地防止了计算机病毒的侵入。专线网也可以与医院和社区卫生服务中心的内部局域网相连，极大地方便了医生的使用，医生可在局域网用机上操作双向转诊模块，也节省了硬件系统的重复设置。网络拓扑图见图1。
考虑到保护病人信息和权限问题，我们为相关操作人员配备了E盾(密码匙)，操作人员凭E盾登录慢病管理系统，不使用系统时，将其拔出，避免他人登录查询本系统，以致病人信息被泄露。
2.4.2 数字化双向转诊管理系统 双向转诊平台采用Linux操作系统，JAVA+ORACLE作为开发主要工具，通过WEB方式提供分布式应用。平台分为住院情况、门诊情况、社区卫生中心和疾病评估四大模块。
住院和门诊部分由医院的医生来操作，住院部分记录患者在医院的住院情况，由负责医生来书写患者的住院经过、住院时情况，以及出院时情况和出院摘要，还可以根据患者的实际情况，为患者制定随访计划，以便监测患者的病情。社区医生和门诊医生可以看到患者上次的在院情况，以便为患者做出治疗计划、饮食计划等。门诊部分记录患者的简单门诊病历。社区部分可录入患者的健康档案。门诊医生和社区医生也可以为患者制定相应的随访计划。医院的医生也可以看到患者的健康档案，可以更系统地了解患者的患病情况、用药情况、生活情况等相关的内容。
这样为患者和医生提供了极大的方便，患者不必携带众多单据去医院复诊，医生可以轻松地从系统中获得患者的基本情况，还方便了专科医生与全科医生的交流，也方便了医生全程监控患者的用药、饮食、运动等情况。随访计划表也方便了医生提示患者复诊。患者采用预约的方式来医院专门设置的慢病门诊进行复诊，减少了患者的就诊流程，同时也缩短了患者的就诊时间，进一步解决看病难的问题。
3 结论
近几年，HIS系统已经基本普及，北京市垂杨柳医院电子病历系统、PACS、LIS、RIS、手术麻醉系统均已运行，五个社区卫生服务中心的健康档案和慢病管理也有信息化支持。双向转诊系统正是在医院HIS与社区HIS的基础上构建起来的，但在系统的规划和建设过程中，有几方面的考虑。
3.1 与医院HIS及社区HIS互联 病人在住院期间的病历、医嘱，门诊期间的诊治情况等，病人在社区的健康档案等内容，医生都必须在平台上录入后，方可共享查询。实际上这些内容在医院HIS系统和社区HIS系统中均有与此相关的内容，而不需再进行二次录入，可以直接调用及查询，这样就相应地减少了工作量，另外病人的基本信息也可以调用，包括一些病人到医院门诊和社区的就诊信息以及住院期间的.医嘱应该都可以查询，方便各级医生对病人的管理和指导。我们下一步的工作就是实现双向转诊系统与医院HIS和社区HIS之间的接口。
3.2 检验及检查报告的查询 垂杨柳医院信息化程度较高，医生工作站可以直接调阅病人的检验检查结果，尤其在心脏中心可以直接调用病人在院期间的影像检查图像，搭桥支架病人的动态影像资料也可以在医生工作站随时调阅。虽然社区医生非常需要调阅到病人在医院的检查图像，但由于图像报告对网速和存储要求比较高，所以本次课题没有开展。这一要求可能会随着网络基础建设和区域卫生信息化的开展而逐步实现。
3.3 远程会诊系统 目前垂杨柳医院的医院信息系统使用的是内部局域网，与互联网环境完全隔离，这在信息安全上是十分必要的。但在本次课题中发现，许多社区全科医生需要医院专科医生提供专业指导，有时有图像视频的考虑，但由于网络的局限，不能实现医院与社区之间互联互通。这对医院与社区间资源共享、优势互补，让技术力量雄厚的综合医院对社区服务中心起到传帮带的作用有许多局限，不利于提高社区服务中心的业务水平。远程会诊系统完全可以加强医院与社区服务站之间的合作，也大大地方便了病人的就近就医。
总之，双向转诊平台的建立，健全了社区居民健康的分析与监测，实现了对疾病和健康的双向监测;双向转诊平台的建立，提高了社区突发卫生事件的处理能力，提高了社区人才的素质，加强了多学科的合作，合理配置了卫生资源;双向转诊平台的建立，提高了社区卫生服务的质量和水平，让大多数社区居民了解到常见病、慢性病的发病、基本知识和生活习惯，懂得如何通过健康的饮食、运动和生活方式来预防疾病的发生。
慢病工作计划14
随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防
是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，
早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座
及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的.健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相
关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划15
根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：
一、服务对象：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程：
（全科4、5诊室）
三、服务内容：
（一）、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的`其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（一）、糖尿病患者管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服务站244人）
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
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